Diarrea infantil

¿Por qué se produce?

La Diarrea aguda supone la segunda causa de mortalidad en los niños menores de 5 años en el mundo, a expensas de los países subdesarrollados o en vías de desarrollo. Su incidencia en Europa es de 0,5 a 2 episodios por niño y año en menores de 3 años, siendo una de las principales causas de ingreso hospitalario a esta edad.

En los países desarrollados, como el nuestro, los agentes más frecuentes son los virus, que llegan a producir hasta el 70 – 80% de todas las diarreas en la edad pediátrica, mientras que, en los países en desarrollo, por el contrario, son los procesos bacterianos y parasitarios los que más frecuentemente causan este tipo de procesos. A pesar de que, en nuestro medio, tal como hemos dicho, la causa mas frecuente de diarrea es la infección intestinal, no podemos olvidar otras causas como: Infecciones en otros órganos (otitis, infección de orina…); intolerancias alimenticias; errores dietéticos o iatrogénica (tras administrar antibiótico oral, laxantes…).

Por edades, el Rotavirus es la causa mas frecuente en los menores de 2 años y suele presentarse con frecuencia en los meses de invierno. En los mayores de 5 años la causa mas frecuente es el Campylobacter jejuni seguido de la Salmonella spp. Entre los parásitos mas frecuentes capaces de producir diarrea en niños escolarizados tenemos a la Giardia Lamblia. Otras bacterias o parásitos como causa de diarrea aguda son infrecuentes en niños sanos. En cualquier caso, virus, bacteria o parásito provoca una alteración del microbiota intestinal y una alteración importante en la mucosa intestinal con la consiguiente disminución en la absorción de alimentos y electrolitos junto con la pérdida abundante de líquidos.

Una buena historia clínica: saber los días de evolución de la diarrea, número de deposiciones al día, aspecto de las deposiciones y signos clínicos que acompañan a la diarrea (fiebre, vómitos, dolor abdominal…), nos ayudaran a poder intuir la posible causa de la diarrea y poder actuar en consecuencia.

• Las diarreas producidas por virus suelen ser líquidas, abundantes, frecuentemente inodoras, suelen contener poco moco y sangre, y se asocian habitualmente a vómitos (más de 4 por día), los primeros días. Suele haber febrícula o fiebre menor de 39º C. Es frecuente que los niños afectados sean pequeños (menores de 3 años). Como veremos, en las diarreas por rotavirus es habitual un proceso catarral de vías altas previo.
• Las diarreas producidas por bacterias suelen presentar fiebre más elevada (mayor a 39º C), mayor frecuencia de deposiciones por día (más de 5) y la presencia de moco y sangre en las heces es mayor, así como el dolor abdominal de tipo cólico. Las heces son más densas y los vómitos son menos frecuentes.

Tal como hemos comentado, en invierno es frecuente la diarrea vírica y en verano la producida por bacterias y no hemos de olvidar que no es infrecuente, principalmente en lactantes, la diarrea aguda relacionada con otros focos de infección por ejemplo las infecciones de orina u otitis medias.

Hablemos de “rotavirus”

Dentro de la etiología viral, la gastroenteritis por rotavirus constituye la causa más frecuente de diarrea en niños de países desarrollados.
Los rotavirus pertenecen a la familia de los reoviridae, con siete grupos antigénicos distintos (de la A a la G), siendo los virus del grupo A los que causan la diarrea infantil.
Se concentran el mayor número de casos por debajo de los 3 años, especialmente entre los 3 y los 12 meses y en los meses de invierno.

¿Cómo se contagian los niños?

La transmisión se produce por vía fecal-oral, especialmente por las manos contaminadas. Los rotavirus pueden encontrarse sobre los juguetes y otras superficies duras en guarderías (contaminadas al tocar el objeto con las manos sucias), interviniendo en el mecanismo de transmisión cuando el niño se pone el objeto contaminado en la boca. Es frecuente, así, la diseminación en familias, colegios, guarderías, ¡incluso en hospitales!, siendo la principal causa de gastroenteritis de niños ingresados (gastroenteritis nosocomial).
La transmisión respiratoria es menos frecuente.

¿Qué manifestaciones clínicas provoca?

El período de incubación suele estar entre 1 a 3 días. Afecta principalmente a lactantes y niños menores de 2 años con un comienzo brusco de diarrea, vómitos, sensación de dolor abdominal y fiebre que no suele sobrepasar los 39º C. Las deposiciones generalmente son líquidas y abundantes, ocasionalmente con moco y algún hilito de sangre (siendo este el motivo que decide a muchos padres a consultar al pediatra).
La duración del cuadro suele estar entre los 2 a 6 días, y hasta en el 40 % de los casos coexiste un cuadro catarral, con mucosidades nasales y tos. De hecho, el contagio en escuelas infantiles es tan extendido que hasta en el 90 % de niños mayores de 3 años se encuentran anticuerpos frente a rotavirus.

¿Se puede prevenir?

Recientemente sabemos que la leche materna contiene unos compuestos (mucinas defensivas, como la lacthaderina) que previenen y protegen al niño lactado frente a este virus.
Existe una vacuna contra el rotavirus (comercializada por dos laboratorios farmacéuticos) que se administra de forma oral en los primeros meses de vida y que ha demostrado capacidad para disminuir la probabilidad de contagio por esta infección. La vacuna es la forma mas eficaz de prevención de la enfermedad.

¿Qué complicaciones puede tener la diarrea aguda?

Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son la deshidratación (pérdida excesiva de agua y electrolitos), la hipoglucemia (bajadas en los niveles de glucosa en sangre, especialmente en lactantes pequeños) y la intolerancia transitoria a la lactosa (alteración de la pared intestinal que lleva consigo la destrucción de enzimas que digieren la lactosa) y hace que se prolongue la diarrea.
Más raramente pueden provocar complicaciones como un «síndrome post-gastroenteritis» con deposiciones líquido-pastosas durante unas semanas, convulsiones (especialmente en gastroenteritis bacterianas por shigellas) o excepcionalmente bacteriemias y sepsis que pueden ocasionar algunas salmonelosis (fiebres tifoideas).
El principal peligro de la diarrea es la deshidratación y puede ser mas rápida como mas pequeño es el niño sobretodo si tiene fiebre y vomita ya que pierde líquidos por la diarrea, los vómitos y la fiebre.

Los signos de deshidratación en niños incluyen:

• Sequedad de boca y lengua con voracidad para el agua (sed)
• Falta de lágrimas en el llanto
• Disminución de las micciones. Pañales no humedecidos luego de 3 – 4 o más horas
• Abdomen, ojos y mejillas hundidos
• Fiebre alta
• Apatía o irritabilidad
• Piel que no se aplana al elevarla y soltarla: la piel está pastosa y al pellizcarla se queda marcado el pliegue
• En los lactantes pequeños la fontanela (parte superior de la cabeza que no tiene hueso) está deprimida
• El pulso puede ser rápido y débil y la piel estar fría (en deshidrataciones graves)

Para valorar cuanto se ha deshidratado un niño, la mejor forma de hacerlo es a través de la pérdida de peso que ha tenido desde el inicio de la diarrea, de manera que si un niño pequeño ha perdido menos de un 5 % de su peso tiene una deshidratación leve, si pierde de un 5 a un 10 % es moderada y si pierde más de un 10 % será una deshidratación severa.

¿Cómo se trata la diarrea aguda?

El tratamiento se basa en estos puntos:

• Uso de una solución de rehidratación oral (SRO) para corregir la deshidratación las primeras horas (3-4)
• Continuar, siempre, la lactancia materna
• Realimentación precoz, con una dieta normal, cuando tolere los líquidos orales
• Prevención de la deshidratación posterior suplementando con líquidos, mientras dure la diarrea
• No medicación innecesaria

En el tratamiento de la diarrea aguda el primer objetivo ha de ser la prevención de la deshidratación o si ésta ya está instaurada impedir que progrese y buscar una rápida rehidratación.
La rehidratación oral tiene una primera fase cuyo objetivo es reemplazar las pérdidas de agua y de sales que se han producido a través de los vómitos y diarreas y una segunda fase de mantenimiento, cuyo objetivo es cubrir las pérdidas anormales que se puedan seguir produciendo y reemplazar las normales que tiene el niño a través de la orina, sudor y respiración.

Ofreceremos SRO en pequeñas cantidades al inicio para ir aumentando cantidad y frecuencia según vaya tolerando. Si el niño vomita, deben esperarse unos diez minutos e intentarlo de nuevo, dándole de beber despacio, a pequeños sorbos.

Inmediatamente tras la rehidratación se debe prestar atención a la etapa de reparación nutricional a través de la alimentación variada sin restricciones y con abundantes líquidos

¿Qué son las sales de rehidratación oral (SRO)?

A través de numerosos ensayos clínicos con fórmulas de rehidratación oral (auspiciadas en las últimas 3 décadas por la Organización Mundial de la Salud y UNICEF) hoy sabemos que SRO son seguras para el tratamiento de la deshidratación en el curso de la diarrea.

En el mercado existen diversas marcas de SRO, dispuestas para su uso como preparado farmacéutico, las cuales contienen básicamente glucosa, sodio, potasio, cloruros y bicarbonato o citratos, que disueltas en agua (según las recomendaciones que indique el pediatra) son seguras para la rehidratación en nuestro medio.
No deben ser indicadas bebidas carbonatadas (como coca-cola o gaseosas) o bebidas para deportistas, pues tienen proporciones inadecuadas de electrolitos y suelen ser hipertónicas con un alto contenido en carbohidratos.

Aunque las SRO son extremadamente efectivas en la restauración de líquidos y electrolitos, no ejercen efecto alguno sobre el volumen de las diarreas o la duración de las mismas. Es por este motivo que la realimentación juega un papel decisivo ya en las primeras etapas del tratamiento.

¿Cuándo debe iniciarse la realimentación?

Actualmente existe suficiente evidencia científica a favor de mantener la alimentación durante los episodios de diarrea, pues la alimentación precoz promueve la recuperación de la mucosa más precozmente.
Debemos «alimentar al intestino» en los episodios diarreicos, pues éste se nutre básicamente de los compuestos nutritivos del lumen ( los alimentos digeridos que transporta en su interior).
La alimentación precoz está relacionada con la disminución de la enfermedad, aumento significativo de peso y mejoría del estado nutricional.

El niño pequeño con diarrea suele perder el apetito, por ello es importante ofrecerle frecuentemente pequeñas cantidades de comidas que le gusten.

No hay comidas que «corten la diarrea»; la dieta es para darle al niño alimentos que se digieren rápido y que lo alimenten hasta que la diarrea se cure (5 a 7 días).

La cuestión sobre qué alimentos son los más adecuados para la realimentación no deja de ser un capítulo que suscita todavía mucha controversia entre culturas, familias, pediatras y sociedades científicas.
Recogemos aquí las recomendaciones científicamente más aceptadas:

• En caso de que el bebé se alimente con lactancia materna, la lactancia nunca debe suspenderse ni por unas horas.
• En los niños sin deshidratación no es necesario suspender la alimentación (estos niños suelen rechazar las SRO, señal de que no están deshidratados), aunque -si el niño es mayor y tiene dolor abdominal- es aconsejable un pequeño período de reposo digestivo.
• No tiene ninguna base científica preparar las fórmulas adaptadas más diluidas, así que los biberones tienen que prepararse a la concentración habitual. Si observamos que la diarrea persiste más de una semana o diez días -especialmente cuando sea de inequívoco origen viral- podemos sospechar una intolerancia a la lactosa e indicar una fórmula exenta de lactosa durante unas semanas hasta recuperarse la mucosa intestinal.
• La típica dieta astringente (arroz, manzana, plátano, patata…) está siendo cuestionada, ya que aunque inicialmente puede aumentar la consistencia de las deposiciones esta dieta es monótona y muchas veces no aceptada por los niños que dejan de comer.

Bien es cierto, que en una primera fase, las grasas y los azúcares simples no son muy aconsejables, por lo que lo más pronto posible la dieta debe ser la normal para la edad.
Aunque no haya acuerdo respecto a los alimentos preferibles para la realimentación, la experiencia clínica basada en estudios clínicos controlados sugiere que los carbohidratos complejos (arroz, trigo, patatas, pan y cereales), carnes magras (pollo, pavo), yogur (especialmente si contienen lactobacilos vivos), frutas (manzana, plátano maduro) y algunos vegetales son bien tolerados.

¿Cómo podemos prevenir la diarrea?

• Una vez más la respuesta es extremar las medidas de higiene.
• Lograr que todo el personal que cuide de los niños y toda la familia se lave las manos con agua y jabón antes de comer o preparar alimentos y después de ir al baño. No olvidar lavar las manos tanto del bebé (se suele tocar los genitales) como del adulto tras el cambio de pañal.
• Tirar los pañales de los lactantes en un cubo con tapa.
• Tapar la comida y el agua para beber a fin de protegerlos de los gérmenes.
• Seguir siempre las indicaciones y pautas alimentarias aconsejadas por el pediatra a fin de evitar dietas inadecuadas, sobre todo en las primeras etapas de la vida.
• En niños no se recomiendan el uso de medicamentos antiperistálticos ni antieméticos (contra los vómitos) usados en los adultos, por sus mayores efectos adversos.
• Antibióticos ¿Si o no?: no se deben dar, pues ya que como hemos visto la mayor parte de las diarreas son víricas. Sólo se utilizaran en determinados casos de infección, cuando se tenga el cultivo de heces. Hay que destacar, en cambio, que los antibióticos son los causantes un gran número de diarreas por las alteraciones que su efecto conlleva en la microbiota intestinal.
• El uso de Probióticos (Lactobacillus rhaamnosus, Saccharomices boulardi y L reuteri) para reducir la duración e intensidad de los síntomas de la diarrea parece depender de la causa y el tiempo de evolución de la misma. Su recomendación principal es en las diarreas de causa vírica y en la asociada a uso de antibióticos, principalmente si se administra desde el inicio de la administración del mismo.
• La vacuna contra el Rotavirus es la medida mas eficaz para la prevención de las diarreas por este virus.