Qui no ha llegit en premsa alguna vegada un titular d’aquest tipus: “A un pacient li amputen la cama bona” o “Mor a la sala d’espera d’urgències abans de ser atesa” I un es pregunta: Com és possible que encara succeeixin coses d’aquest estil? Es podia haver evitat?
En la voràgine del dia a dia, els professionals sanitaris oblidem de vegades una premissa fonamental i categòrica: els éssers humans som fal · libles i, per tant, ens equivoquem. El problema és que, com “gairebé” mai passa res, pensem estar protegits per un halo d’immunitat i que, al final, els àngels de la guarda protegeixen a pacients i professionals. Cras error.
Els errors mèdics no són culpa de qui els comet (casos de negligència a part) sinó d’una concatenació d’errors en les barreres del sistema que pot culminar en un efecte advers de major o menor envergadura.
En els centres sanitaris, cada vegada es té més consciència de la possibilitat d’errors i, per tant, es treballa per minimitzar el risc que aquests ocorrin.
Per entendre l’evolució soferta per la gestió de la seguretat, ha estat fonamental el canvi de model experimentat en els últims lustres. D’un model centrat en la persona, culpabilitzador i reactiu a l’error, s’ha passat a un model centrat en el sistema, proactiu i que busca minimitzar els errors latents en les barreres del propi sistema.
L’objectiu fonamental dels plans de seguretat per a pacients consisteix a reforçar les barreres del sistema, del procés assistencial. Els professionals sanitaris han de rebre una formació bàsica i específica en funció del seu lloc de treball encaminada a consolidar la cultura de la seguretat en l’entitat. A més, al centre hi ha d’haver un sistema de notificació d’errors, amb un protocol d’actuació quan l’error s’ha produït i la implementació de les accions de millora derivades de l’anàlisi de l’esdeveniment advers.
Una de les línies estratègiques del nostre hospital és precisament la seguretat del pacient. La creació d’una comissió de seguretat ha estat el primer pas per implantar la cultura de la seguretat en l’organització. Un cop valorada l’activitat de la institució i seguint les directrius marcades per experts i administració, la comissió ha acordat dur a terme els següents projectes:
-Higiene de mans
-Prevenció dels errors de medicació
-Identificació de pacients
-Check list quirúrgic
-Control del dolor
Cada un d’aquests projectes té assignats un o diversos professionals encarregats de dur a terme les accions de millora que permetran a l’organització reduir el risc d’errors. El pla de seguretat està inclòs en el pla de qualitat de la institució regit pel cicle de la millora contínua.
