La diarrea infantil

La diarrea és una inflamació dels intestins, i habitualment de l’estómac, que es manifesta amb un augment del nombre de les deposicions que es fan normalment i/o una disminució de la consistència de les mateixes.

Els símptomes poden aparèixer sobtadament i no és estrany que acompanyin a la diarrea inapetència, vòmits, dolor abdominal i febre. La majoria dels nens es recupera en 3 – 7 dies amb descans a casa i ingerint una bona quantitat de líquids.

Els nens poden tenir formes agudes o cròniques de diarrea. Les causes inclouen bacteris, virus, paràsits, medicaments, trastorns funcionals i sensibilitat alimentària.

Anomenem diarrea aguda a aquella que dura menys de 2 setmanes, diarrea prolongada si ho fa més de 2 setmanes, i si s’allarga més de 4 setmanes parlariem d’una diarrea crònica.

No obstant això, a vegades no és fàcil saber si el nostre fill té o no diarrea, doncs la quantitat i volum dels excrements varia molt d’uns nens a altres, fins i tot a la mateixa persona en diferents moments: un nounat que pren el pit pot realitzar en les primeres setmanes de vida de 8 a 10 deposicions semilíquidas i ser això normal (a això s’anomena “diarrea prandial”, procés completament fisiològic que no requereix cap tractament).

Els pediatres ens referim habitualment, al parlar de les diarrees, com gastroenteritis, això és, inflamació tant de l’estómac (gastro-) com dels intestins (-enteritis).

· Per què es produeix?
· Què és una diarrea o gastroenteritis per “rotavirus”?
· Quines complicacions pot tenir la diarrea infantil?
· Com es tracta la diarrea aguda?
· Com podem prevenir la diarrea?

Per què es produeix?

En els països desenvolupats, com el nostre, els agents més freqüents són els virus, que arriben a produir fins al 70 – 80 % de totes les diarrees en l’edat pediàtrica, mentre que en els països en desenvolupament, contràriament, són els processos bacterians i parasitaris els que més freqüentment causen aquest tipus de processos.

Però, fins i tot dins del propi país, la causa de la diarrea pot variar depenent de l’època estacional o de l’edat del nen, de tal manera que les gastroenteritis víriques es troben més freqüentment en els primers anys de la vida i en els mesos d’hivern i les d’origen bacterià, en els mesos d’estiu i principi de tardor i en nens grans o en edat escolar.

En el nostre hospital, amb gran diferència, la principal causa de diarrea aguda és la gastroenteritis aguda infecciosa, i de totes les infeccions les produïdes per virus (rotavirus, com ja veurem) són les més freqüents. Menys habitualment ens trobem diarrees bacterianes, com les Salmonellas i els Campylobacter, i parasitàries com les Giardias.

Les diarrees es poden classificar en dos grans grups, atenent al mecanisme d’acció dels patògens que les provoquen:

1) Diarrees per una malabsorció: aquelles en les que els virus o bacteris que les produeixen provoquen una inflamació de la paret intestinal, la qual cosa condueix a la absorció dolenta de l’aigua i electròlits, que són eliminats.

2) Diarrees secretores: els bacteris implicats elaboren toxines que indueixen la secreció activa d’aigua i electròlits a l’intestí prim i gruixut, la qual cosa provoca gran pèrdua de gran quantitat d’aigua i electròlits.

Per diferenciar una diarrea d’origen viral o bacterià – el que pot modificar l’actitud terapèutica- els pediatres utilizem els següents paràmetres clínics: edat del nen, temperatura mitjana, freqüència de vòmits per dia, dies totals amb vòmits i freqüència de deposicions per dia.

· Les diarrees produïdes per virus solen ser líquides, abundants, freqüentment inodores, solen contenir poc moc i sang, i s’associen habitualment a vòmits (més de 4 per dia) i febrícula o febre menor de 39º C.

Així mateix, els nens solen ser de menor edat (freqüentment per sota dels 3 anys) i la durada dels vòmits sol ser major (2 a 3 dies). Com veurem, en les diarrees per rotavirus és habitual un procés catarral de vies altes previ.

· Les diarrees produïdes per bacteris solen presentar febre més elevada (a més gran 39º C), freqüència més gran de deposicions per dia (més de 5) i la presència de moc i sang en les femptes és major. Les femtes són més denses i els vòmits són menys freqüents.

No és infreqüent la diarrea aguda relacionada amb altres focus d’infecció, principalment en lactants, per exemple les infeccions d’orina o otitis mitges.

Les diarrees cròniques poden tenir moltes causes que han de ser convenientment avaluades pel pediatre en cada cas concret, com són la intolerància a les proteïnes de vaca, la intolerància a la lactosa, la síndrome del còlon o intestí irritable, colitis ulcerosa. 

 

Què és una diarrea o gastroenteritis per “rotavirus”?

Dins de l’etiologia viral, la gastroenteritis per rotavirus constitueix la causa més freqüent de diarrea en nens de països desenvolupats.

Els rotavirus pertanyen a la família dels reoviridae, amb set grups antigènics diferents (A a G), essent els virus del grup A (amb 2 serotipos diferents) els que causen la diarrea infantil.
Es concentren la majoria de casos per sota dels 3 anys, especialment entre els 3 i els 12 mesos i durant els mesos d’hivern.

Com es contagien els nens?

La transmissió es produeix per via fecal-oral, especialment per les mans contaminades. Els rotavirus poden trobar-se sobre les joguines i altres superfícies dures en guarderies, intervenint en el mecanisme de transmissió.
La transmissió respiratòria també pot desenvolupar un paper en la disseminació de la malaltia, pel que és freqüent la disseminació en famílies, col·legis, guarderies, fins i tot en hospitals!, essent la principal causa de gastroenteritis de nens ingressats (gastroenteritis nosocomial).

Com actuen els rotavirus?

El mecanisme de producció de la diarrea no es coneix amb certesa, però la presència d’una gran quantitat de virus en les vellositats intestinals fa suposar que es produeixen alteracions de l’absorció i la fisiologia normal, probablement dèficit en la síntesi de diverses enzims, que serien la causa de la diarrea.

Quines manifestacions clíniques provoca?

El període d’incubació sol durar entre 1 i 3 dies. Afecta principalment a lactants i nens menors de 2 anys amb un començament brusc de diarrea, vòmits, sensació de dolor abdominal i febre que no sol sobrepassar els 39º C. Les deposicions generalment són líquides i abundants, ocasionalment amb moc i algun filet de sang (essent aquest el motiu que decideix a molts pares a consultar al pediatre).
La durada del quadre sol estar entre els 2 i 6 dies, i fins al 40 % dels casos coexisteix un quadre catarral, amb mucositats nasals i tos. De fet, el contagi en guarderies és tan estès que fins al 90 % de nens majors de 3 anys es troben anticossos enfront al rotavirus.

Es pot prevenir?

Recentment sabem que la llet materna conté uns compostos (mucinas defensives ,com la lacthaderina) que prevenen i protegeixen al nen lactant enfront d’aquest virus.

A l’actualitat comptem amb una vacuna oral que es dóna als lactants, que té capacitat per evitar o minimitzar la malaltia. 

Quines complicacions pot tenir la diarrea infantil?

Les complicacions més freqüents que poden aparèixer són la deshidratació (pèrdua excessiva d’aigua i electròlits), la hipoglucèmia (baixades en els nivells de glucosa en sang, especialment en lactants petits) i la intolerància transitòria a la lactosa (alteració de la paret intestinal que comporta la destrucció d’enzims que hidrolitzen la lactosa).

Més rarament poden provocar complicacions com un “síndrome post-gastroenteritis” amb deposicions líquid-pastoses durant unes setmanes, convulsions (especialment en gastroenteritis bacterianes per shigellas) o excepcionalment bacterièmies i sèpsies que poden ocasionar algunes salmonel·losi (febres tifoidees).

El perill de la diarrea és la deshidratació ja que l’organisme del nen perd massa líquid (aigua i electròlits).

Els signes de deshidratació en nens inclouen:

– Sequedat de boca i llengua amb voracitat per a l’aigua.
– Falta de llàgrimes en el plor
– Bolquers no humitejats després de 3 – 4 o més hores
– Abdomen, ulls i galtes enfonsats
– Febre alta
– Apatia o irritabilitat
– Pell que no s’aplana quan s’eleva i al deixar-la anar: la pell està pastosa i al pessigar-la queda marcat el plec.
– En els lactants petits la fontanel.la (part superior de la cap que no té òs) està deprimida.
– El pols pot ser ràpid i feble i la pell estar freda (en deshidratacions greus).

Per valorar quant s’ha deshidratat un nen, el millor forma de fer-ho és a través de la pèrdua de pes que ha tingut des de l’inici de la diarrea, de manera que si un nen petit ha perdut menys d’un 5 % del seu pes té una deshidratació lleu, si perd d’un 5 a un 10 % és moderada i si perd més d’un 10 % serà una deshidratació severa.

Com es tracta la diarrea aguda?

En el tractament de la diarrea aguda el primer objectiu ha de ser la prevenció de la deshidratació o si aquesta ja està instaurada impedir que progressi i buscar una ràpida rehidratació.

La rehidratació oral té una primera fase amb l’objectiu de reemplaçar les pèrdues d’aigua i de sals que s’han produït a través dels vòmits i diarrees i una segona fase de manteniment, objectiu del qual és cobrir les pèrdues anormals que es puguin seguir produint i reemplaçar les perdudes normals que té el nen a través de l’orina, suor i respiració.

Si el nen vomita, deuen esperar-se uns deu minuts i intentar-ho de nou, donant-li de beure a poc a poc, a petits glops.

Immediatament després de la rehidratació s’ha de parar atenció a l’etapa de reparació nutricional a través de l’alimentació. (realimentació).

Què són les sals de rehidratació oral (SRO)?

A través de nombrosos assajos clínics amb fórmules de rehidratació oral (auspiciades en les últimes 3 dècades per l’Organització Mundial de la Salut i L’UNICEF) avui sabem que SRO són segures per al tractament de la deshidratació en el curs de la diarrea.

En el mercat existeixen diverses marques de SRO, disposades per al seu ús com preparat farmacèutic, les quals contenen bàsicament glucosa, sodi, potasi, clorurs i bicarbonat o citrats, que dissoltes en aigua (segons les recomanacions que indiqui el pediatre) són segures per a la rehidratació en el nostre mitjà.

No han de ser indicades begudes carbonatades (com refrescs de cola o gasoses) ni tampoc begudes per esportistes, doncs tenen proporcions inadequades d’electròlits i solen ser hipertòniques amb una alt contingut en carbohidrats.

Encara que les SRO són extremadament efectives en la restauració de líquids i electròlits, no exerceixen efecte algun sobre el volum de les diarrees o la durada de les mateixes. És per aquest motiu que la realimentació juga un paper decisiu ja en les primeres etapes del tractament.

Quan s’ha d’iniciar la realimentació?

Actualment existeix suficient evidència científica a favor de mantenir l’alimentació durant els episodis de diarrea, doncs l’alimentació precoç promou la recuperació de la mucosa més precoçment.

Hem d’”alimentar l’intestí” als episodis diarreics, doncs aquest es nodreix bàsicament dels compostos nutritius del lumen ( els aliments digerits que transporta al seu interior).
L’alimentació precoç està relacionada amb la disminució de la malaltia, augment significatiu de pes i millora de l’estat nutricional.

El nen petit amb diarrea sol perdre la gana, per això és important oferir-li freqüentment petites quantitats de menjars que li agradin.

No hi ha menjars que “tallin la diarrea”; la dieta és per donar-li al nen aliments que es digereixen ràpid i que l’alimentin fins que la diarrea es curi (5 a 7 dies).

La qüestió sobre quins aliments són els més adequats per a la realimentació no deixa de ser un capítol que suscita encara molta controvèrsia entre cultures, famílies, pediatres i societats científiques.

Recollim aquí les recomanacions científicament més acceptades:

· En cas de que el nadó s’alimenti amb lactància materna, aquesta mai s’ha de suspendre, ni per unes hores.

· En els nens sense deshidratació no és necessari suspendre l’alimentació (aquests nens solen rebutjar les SRO, senyal de que no estan deshidratats), encara que -si el nen és major i té dolor abdominal- és aconsellable un petit període de repòs digestiu.

· No té cap base científica preparar les fórmules adaptades més diluïdes, així que els biberons han de preparar-se a la concentració habitual. Si observem que la diarrea persisteix més d’una setmana o deu dies, especialment quan sigui d’inequívoc origen viral podem sospitar una intolerància a la lactosa i indicar una fórmula exempta de lactosa durant unes setmanes fins a recuperar-se la mucosa intestinal.

· La típica dieta astringent hipocalòrica (arròs, poma, plàtan, patata) està sent qüestionada, ja que encara que inicialment pot augmentar la consistència de les deposicions aquesta dieta és baixa en densitat energètica, proteïnes i greixos.

Bé és cert, que en una primera fase, els greixos i els sucres simples no són molt aconsellables, per la qual cosa el més aviat possible la dieta ha de ser la normal per l’edat.

Encara que no hi hagi acord pel que fa als aliments preferibles per a la realimentació, l’experiència clínica basada en estudis clínics controlats, suggereix que els carbohidrats complexos (arròs, blat, patates, pa i cereals), carns magres (pollastre, gall d’indi), iogurt (especialment si contenen lactobacilos vius), fruites (poma, plàtan madur) i alguns vegetals són ben tolerats.

 

Com podem prevenir la diarrea?

· Una vegada més la resposta és extremar les mesures d’higiene!!.

· Aconseguir que tot el personal que cuidi dels nens i tota la família es renti les mans amb aigua i sabó abans de menjar o preparar aliments i després d’anar al bany.

· Tirar els bolquers dels lactants en un cub amb tapa.

· Rentar-se les mans després de canviar als nens.

· Tapar el menjar i l’aigua per beure a fi de protegir-los dels gèrmens.

· Seguir sempre les indicacions i pautes alimentàries aconsellades pel pediatre a fi d’evitar dietes inadequades, sobretot en les primeres etapes de la vida.

· En nens no es recomanen l’ús de medicaments antiperistàltics ni antiemètics (contra els vòmits) usats en els adults, pels seus efectes adversos.

· Antibiòtics, si o no? No s’han de donar, ja que, com hem vist, la gran majoria de les diarrees són víriques. Només s’utilitzaran en determinats casos d’infecció per Salmonellas, Campylobacter o Shigellas.

· Cal destacar, en canvi, que els antibiòtics són els causants d’una gran quantitat de diarrees per les disbacteriosi que el seu efecte comporta.


Revisat i actualitzat a l’Agost de 2016