Diarrea infantil

Per què es produeix?

La Diarrea aguda suposa la segona causa de mortalitat en els nens menors de 5 anys al món, a costa dels països subdesenvolupats o en vies de desenvolupament. La seva incidència a Europa és de 0,5 a 2 episodis per nen i any en menors de 3 anys, i és una de les principals causes d’ingrés hospitalari a aquesta edat.

Als països desenvolupats, com el nostre, els agents més freqüents són els virus, que arriben a produir fins al 70-80% de totes les diarrees a l’edat pediàtrica, mentre que, als països en desenvolupament, per contra, són els processos bacterians i parasitaris els que més freqüentment causen aquest tipus de processos. Tot i que, al nostre medi, tal com hem dit, la causa més freqüent de diarrea és la infecció intestinal, no podem oblidar altres causes com: Infeccions en altres òrgans (otitis, infecció d’orina…); intoleràncies alimentàries; errors dietètics o iatrogènica (després d’administrar antibiòtic oral, laxants…).

Per edats, el Rotavirus és la causa més freqüent als menors de 2 anys i sol presentar-se amb freqüència als mesos d’hivern. En els més grans de 5 anys la causa més freqüent és el Campylobacter jejuni seguit de la Salmonella spp. Entre els paràsits més freqüents capaços de produir diarrea en nens escolaritzats tenim la Giardia Lamblia. Altres bacteris o paràsits com a causa de diarrea aguda són infreqüents en nens sans. En qualsevol cas, virus, bacteri o paràsit provoca una alteració del microbiota intestinal i una alteració important a la mucosa intestinal amb la consegüent disminució en l’absorció d’aliments i electròlits juntament amb la pèrdua abundant de líquids.

Una bona història clínica: saber els dies d’evolució de la diarrea, nombre de deposicions al dia, aspecte de les deposicions i signes clínics que acompanyen la diarrea (febre, vòmits, dolor abdominal…) ens ajudaran a poder intuir la possible causa de la diarrea i poder actuar en conseqüència.

• Les diarrees produïdes per virus solen ser líquides, abundants, sovint inodores, solen contenir poc moc i sang, i s’associen habitualment a vòmits (més de 4 per dia), els primers dies. Hi sol haver febrícula o febre menor de 39º C. És freqüent que els nens afectats siguin petits (menors de 3 anys). Com veurem, a les diarrees per rotavirus és habitual un procés catarral de vies altes previ.
• Les diarrees produïdes per bacteris solen presentar febre més elevada (major a 39º C), major freqüència de deposicions per dia (més de 5) i la presència de moc i sang a la femta és major, així com el dolor abdominal de tipus còlic . Els excrements són més denss i els vòmits són menys freqüents.

Tal com hem comentat, a l’hivern és freqüent la diarrea vírica ia l’estiu la produïda per bacteris i no hem d’oblidar que no és infreqüent, principalment a lactants, la diarrea aguda relacionada amb altres focus d’infecció, per exemple, les infeccions d’orina o otitis mitges.

Què és una diarrea o gastroenteritis per “rotavirus”?

Dins l’etiologia viral, la gastroenteritis per rotavirus constitueix la causa més freqüent de diarrea a nens de països desenvolupats.

Els rotavirus pertanyen a la família dels reoviridae, amb set grups antigènics diferents (de l’A a la G), i els virus del grup A són els que causen la diarrea infantil.

Es concentren el nombre més gran de casos per sota dels 3 anys, especialment entre els 3 i els 12 mesos i els mesos d’hivern.

Com es contagien els nens?

La transmissió es produeix per via fecal-oral, especialment per les mans contaminades. Els rotavirus poden trobar-se sobre les joguines i altres superfícies dures a escoles bressol (contaminades en tocar l’objecte amb les mans brutes), intervenint en el mecanisme de transmissió quan el nen es posa l’objecte contaminat a la boca. És freqüent, així, la disseminació en famílies, col·legis, escoles bressol, fins i tot en hospitals!, sent la principal causa de gastroenteritis de nens ingressats (gastroenteritis nosocomial).

La transmissió respiratòria és menys freqüent.

Quines manifestacions clíniques provoca?

El període d’incubació sol durar entre 1 i 3 dies. Afecta principalment a lactants i nens menors de 2 anys amb un començament brusc de diarrea, vòmits, sensació de dolor abdominal i febre que no sol sobrepassar els 39º C. Les deposicions generalment són líquides i abundants, ocasionalment amb moc i algun filet de sang (essent aquest el motiu que decideix a molts pares a consultar al pediatre).
La durada del quadre sol estar entre els 2 i 6 dies, i fins al 40 % dels casos coexisteix un quadre catarral, amb mucositats nasals i tos. De fet, el contagi en guarderies és tan estès que fins al 90 % de nens majors de 3 anys es troben anticossos enfront al rotavirus.

Es pot prevenir?

Recentment sabem que la llet materna conté uns compostos (mucines defensives, com la lacthaderina) que prevenen i protegeixen el nen lactat davant d’aquest virus.
Hi ha una vacuna contra el rotavirus (comercialitzada per dos laboratoris farmacèutics) que s’administra de forma oral els primers mesos de vida i que ha demostrat capacitat per disminuir la probabilitat de contagi per aquesta infecció. La vacuna és la forma més eficaç de prevenció de la malaltia

Complicacions pot tenir la diarrea aguda

Les complicacions més freqüents que poden aparèixer són la deshidratació (pèrdua excessiva d’aigua i electròlits), la hipoglucèmia (baixades als nivells de glucosa a la sang, especialment en lactants petits) i la intolerància transitòria a la lactosa (alteració de la paret intestinal que porta amb si la destrucció d’enzims que digereixen la lactosa) i fa que es prolongui la diarrea.
Més rarament poden provocar complicacions com una «síndrome post-gastroenteritis» amb deposicions líquid-pastoses durant unes setmanes, convulsions (especialment en gastroenteritis bacterianes per shigellas) o excepcionalment bacterièmies i sèpsies que poden ocasionar algunes salmonel·losi (febres tifoidees).

El principal perill de la diarrea és la deshidratació i pot ser més ràpida com més petit és el nen sobretot si té febre i vomita ja que perd líquids per la diarrea, els vòmits i la febre
Els signes de deshidratació en nens inclouen:

• Sequedat de boca i llengua amb voracitat per a l’aigua (set)
• Manca de llàgrimes al plor
• Disminució de les miccions. Bolquers no humitejats després de 3 – 4 o més hores
• Abdomen, ulls i galtes enfonsats
• Febre alta
• Apatia o irritabilitat
• Pell que no s’aplana en elevar-la i deixar-la anar: la pell està pastosa i en pessigar-la es queda marcat el plec
• Als lactants petits la fontanela (part superior del cap que no té os) està deprimida
• El pols pot ser ràpid i feble i la pell estar freda (en deshidratacions greus)

Per valorar quant s’ha deshidratat un nen, la millor manera de fer-ho és a través de la pèrdua de pes que ha tingut des de l’inici de la diarrea, de manera que si un nen petit ha perdut menys d’un 5% del pes té una deshidratació lleu, si perd d’un 5 a un 10%, és moderada i si perd més d’un 10% serà una deshidratació severa.

Com es tracta la diarrea aguda?

El tractament es basa en aquests punts:

• Ús d’una solució de rehidratació oral (SRO) per corregir la deshidratació les primeres hores (3-4)
• Continuar, sempre, la lactància materna
• Realimentació precoç, amb una dieta normal, quan toleri els líquids orals
• Prevenció de la deshidratació posterior suplementant amb líquids, mentre duri la diarrea
• No medicació innecessària

En el tractament de la diarrea aguda, el primer objectiu ha de ser la prevenció de la deshidratació o si aquesta ja està instaurada impedir que progressi i buscar una ràpida rehidratació.
La rehidratació oral té una primera fase que té com a objectiu reemplaçar les pèrdues d’aigua i de sals que s’han produït a través dels vòmits i diarrees i una segona fase de manteniment, l’objectiu del qual és cobrir les pèrdues anormals que es puguin continuar produint i reemplaçar les normals que té el nen a través de l’orina, la suor i la respiració.
Oferirem SRO en petites quantitats a l’inici per anar augmentant quantitat i freqüència segons vagi tolerant. Si el nen vomita, s’han d’esperar uns deu minuts i tornar-ho a intentar, donant-li de beure a poc a poc, a petits glops.

Immediatament després de la rehidratació cal parar atenció a l’etapa de reparació nutricional a través de l’alimentació variada sense restriccions i amb líquids abundants.

Què són les sals de rehidratació oral (SRO)?

A través de nombrosos assaigs clínics amb fórmules de rehidratació oral (auspiciades les darreres 3 dècades per l’Organització Mundial de la Salut i UNICEF) avui sabem que SRO són ​​segures per al tractament de la deshidratació en el curs de la diarrea.

Al mercat hi ha diverses marques de SRO, disposades per al seu ús com a preparat farmacèutic, les quals contenen bàsicament glucosa, sodi, potassi, clorurs i bicarbonat o citrats, que dissoltes en aigua (segons les recomanacions que indiqui el pediatre) són segures per a la rehidratació al nostre medi.

No han de ser indicades begudes carbonatades (com coca-cola o gasoses) o begudes per a esportistes, ja que tenen proporcions inadequades d’electròlits i solen ser hipertòniques amb un alt contingut en carbohidrats.

Encara que les SRO són ​​extremadament efectives en la restauració de líquids i electròlits, no exerceixen cap efecte sobre el volum de les diarrees o la durada de les mateixes. És per això que la realimentació juga un paper decisiu ja en les primeres etapes del tractament.

Quan s’ha d’iniciar la realimentació?

Actualment hi ha prou evidència científica a favor de mantenir l’alimentació durant els episodis de diarrea, ja que l’alimentació precoç promou la recuperació de la mucosa més precoçment.
Hem d’«alimentar l’intestí» en els episodis diarreics, ja que aquest es nodreix bàsicament dels compostos nutritius del lumen (els aliments digerits que transporta al seu interior).

L’alimentació precoç està relacionada amb la disminució de la malaltia, l’augment significatiu de pes i la millora de l’estat nutricional.

El nen petit amb diarrea sol perdre la gana, per això és important oferir-li freqüentment petites quantitats de menjars que li agradin.

No hi ha menjars que «tallin la diarrea»; la dieta és per donar al nen aliments que es digereixen ràpid i que l’alimentin fins que la diarrea es curi (5 a 7 dies).
La qüestió sobre quins aliments són els més adequats per a la realimentació no deixa de ser un capítol que suscita encara molta controvèrsia entre cultures, famílies, pediatres i societats científiques.

Recollim aquí les recomanacions científicament més acceptades:

• En cas que el nadó s’alimenti amb lactància materna, la lactància mai no s’ha de suspendre ni per unes hores.
• En els nens sense deshidratació no cal suspendre l’alimentació (aquests nens solen rebutjar les SRO, senyal que no estan deshidratats), encara que -si el nen és més gran i té dolor abdominal- és aconsellable un petit període de repòs digestiu.
• No té cap base científica preparar les fórmules adaptades més diluïdes, així que els biberons s’han de preparar a la concentració habitual. Si observem que la diarrea persisteix més d’una setmana o deu dies -especialment quan sigui d’origen viral inequívoc- podem sospitar una intolerància a la lactosa i indicar una fórmula exempta de lactosa durant unes setmanes fins a recuperar-se la mucosa intestinal.
• La típica dieta astringent (arròs, poma, plàtan, patata…) està sent qüestionada, ja que encara que inicialment pot augmentar la consistència de les deposicions aquesta dieta és monòtona i moltes vegades no acceptada pels nens que deixen de menjar.

Bé és cert, que en una primera fase, els greixos i els sucres simples no són gaire aconsellables, per la qual cosa com més aviat millor la dieta ha de ser la normal per a l’edat.
Encara que no hi hagi acord respecte als aliments preferibles per a la realimentació, l’experiència clínica basada en estudis clínics controlats suggereix que els carbohidrats complexos (arròs, blat, patates, pa i cereals), carns magres (pollastre, gall dindi), iogurt (especialment si contenen lactobacils vius), fruites (poma, plàtan madur) i alguns vegetals són ben tolerats.

Com podem prevenir la diarrea?

• Un cop més la resposta és extremar les mesures d’higiene.
• Aconseguir que tot el personal que tingui cura dels nens i tota la família es renti les mans amb aigua i sabó abans de menjar o preparar aliments i després d’anar al bany. No oblidar rentar les mans tant del nadó (se sol tocar els genitals) com de l’adult després del canvi de bolquer
• Llençar els bolquers dels lactants en una galleda amb tapa.
• Tapar el menjar i l’aigua per beure per tal de protegir-los dels gèrmens.
• Seguir sempre les indicacions i pautes alimentàries aconsellades pel pediatre per evitar dietes inadequades, sobretot en les primeres etapes de la vida.
• En nens no es recomanen l’ús de medicaments antiperistàltics ni antiemètics (contra els vòmits) usats en els adults, pels efectes adversos més grans.
• Antibiòtics Si o no?: no s’han de donar, ja que com hem vist la major part de les diarrees són víriques. Només es faran servir en determinats casos d’infecció, quan es tingui el cultiu de femta. Cal destacar, en canvi, que els antibiòtics són els causants un gran nombre de diarrees per les alteracions que el seu efecte comporta a la microbiota intestinal.
• L’ús de Probiòtics (Lactobacillus rhaamnosus, Saccharomices boulardi i L reuteri) per reduir la durada i la intensitat dels símptomes de la diarrea sembla dependre de la causa i el temps d’evolució. La seva recomanació principal és a les diarrees de causa vírica ia l’associada a ús d’antibiòtics, principalment si s’administra des de l’inici de l’administració del mateix
• La vacuna contra el Rotavirus és la mesura més eficaç per a la prevenció de les diarrees per aquest virus.