La adolescencia es aquella fase biológica donde teóricamente hay más salud y en el que sus componentes no podríamos decir que formen un grupo homogéneo.
Lo que sí se puede decir es que la atención de la salud de los adolescentes nunca ha sido un ejemplo de organización ni de respuesta por su parte.
Ha sido la gran ausente de las carteras de servicios ya que a partir de los 14 años, ha estado en terreno de nadie. Los componentes de este grupo de edad tampoco se encuentran cómodos con los servicios de salud y no son usuarios habituales de los servicios de atención primaria.
La atención hacia el adolescente en general debe ser multidisciplinaria pero bajo el hilo conductor del médico en el que el chico o la chica tenga confianza.
El desconocimiento de los recursos sanitarios, la poca disposición de tiempo en las consultas, el hecho de tener que pedir hora e identificarse o el no saber valorar lo que le pasa pueden ser algunos de los motivos que los alejan de nuestras consultas.
Aunque decíamos que es una época de «salud» hay problemas y patologías durante esta época, muchas veces consecutivas al propio desarrollo.
Existen conductas de riesgo que condicionan accidentes con la práctica de determinados deportes, el contacto con las drogas legales e ilegales, la actividad sexual sin protección, el acoso, las relacionadas con la nutrición y los trastornos del comportamiento alimentario o también el desconocimiento de su estado vacunal y las necesidades de vacunaciones o revacunaciones que pueden favorecer la presentación de determinadas patologías.
ADOLESCENTES Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Algunas de estas enfermedades pueden tener su prevención mediante vacunas, pero hay que tener presente dos cosas. La primera, que las conductas propias de la edad les pueden hacer más vulnerables a determinadas enfermedades, como las infecciones de transmisión sexual o las meningitis meningocócicas. La segunda, el hecho de que pueden ser portadores de determinados microorganismos y pueden difundirlos a su entorno.
Hablaremos de enfermedades de las que disponemos de posibilidad de vacunación como la meningococemia, la infección por el virus del papiloma, la tos ferina, la parotiditis, la hepatitis B, la hepatitis A y otras en las que la protección frente ellas debe ser mediante otras medidas como es el caso de las infecciones de transmisión sexual.
ENFERMEDADES QUE PUEDEN SER PREVENIBLES CON VACUNACIÓN
La enfermedad meningocócica
El meningococo es un microorganismo con un gran dinamismo epidemiológico.
¿Qué significa esto?
Pues que se mantiene siempre presente, generalmente con cifras cambiantes en los diferentes países, originándose en determinados momentos brotes con incremento relativo o importante de los casos. Otro aspecto a conocer es que hay 5 serogrupos: el A, B, C, W e Y, que no están presentes por igual en todo el mundo.
¿Qué sucede en Cataluña y en España?
En aspecto global hay una tasa de incidencia de 0,8 / 100.000 habitantes (datos de febrero de 2018). Tradicionalmente el serogrupo B se mantiene presente con bajas prevalencias, el C desde la implementación de la vacunación sistemática a 2000 ha disminuido espectacularmente, que en las edades vacunales se puede decir que es 0 y con un aumento lento pero sostenido del W. El resto de serogrupos son testimoniales.
¿Tiene importancia esta distribución de serogrupos entre nosotros?
Pues sí, ya que de todos ellos existe una vacuna en el mercado.
¿Cuáles son las variaciones importantes en cuanto a la epidemiología a otros países europeos?
Tenemos que hablar del incremento de casos por serogrupo W en el Reino Unido y en Holanda y del Y en Suecia. Pero este incremento del W no ha sido únicamente importante desde el punto de vista epidemiológico, también lo es por una variación en su forma de presentación clínica de la que cabe destacar las manifestaciones gastrointestinales a las 24 horas previas a la hospitalización, algo inhabitual hasta ahora con los otros serogrupos y que puede desorientar la orientación etiológica de la enfermedad en este primer día de evolución.
¿Qué otros aspectos epidemiológicos son interesantes?
El hecho de que se trata de una enfermedad de predominio infantil con tres picos de incidencia, entre los menores de 1 año, con tasa de incidencia en Cataluña de 5,4 / 100.000 habitantes (datos de febrero 2018), entre el 1 y 4 años y otro en la adolescencia entre 15 y 19 años. Pero no únicamente tienen importancia las cifras relacionadas con la enfermedad, también las de los portadores asintomáticos del microorganismo en las vías respiratorias altas. En este sentido se considera que humanos somos los únicos portadores y que un 5-10% de la población general es portadora, pero especialmente los adolescentes, que son portadores en un 25% de los casos, pudiendo llegar al 40% en comunidades cerradas, como son las residencias de estudiantes.
¿Qué papel tienen las vacunas en esta edad?
Como sabéis, los calendarios de vacunación no son estáticos, sino que se van adaptando a las circunstancias epidemiológicas y los conocimientos adquiridos con los años de aplicación de las vacunas de forma sistemática y en relación a los años de duración de la protección frente a la enfermedad. Tienen un papel de protección directo del individuo con el incremento de los anticuerpos bactericidas circulantes y uno de protección indirecta debido a que algunas de ellas favorecen la erradicación de los portadores, como es el caso de la vacuna conjugada antimeningococo C, que actualmente se administra.
Como se ha visto antes, una cuarta parte de portadores sanos están en la adolescencia, y es en esta edad desde donde se hace la diseminación del microorganismo, entre ellos mismos y con los grupos de edad donde hay más incidencia, como son los lactantes y los mayores de 50 años. Por lo tanto, nos interesa que el adolescente esté correctamente vacunado frente al meningococo.
¿Qué pauta de vacunación antimeningococo se recomienda en esta edad?
En relación a la del meningococo C, la que hasta ahora se ha utilizado, se ha comprobado que disminuye la efectividad a partir del cuarto año de vida en aquellos niños vacunados sin refuerzo posterior durante el primer año. Este hecho hizo introducir una dosis de refuerzo el segundo año de vida.
En el Reino Unido se ha comprobado que entre los 3 y 14 años disminuyen los títulos de anticuerpos protectores y este hecho motiva la recomendación de revacunar a los 12 años.
En el caso de la vacuna tetravalente (serogrupos A, C, W, Y), recientemente de venta en las oficinas de farmacia, se desconoce la duración exacta de su protección, pero los adolescentes al cabo de 5 años mantienen un buen nivel de anticuerpos. Se ha comprobado su validez en cuanto a la protección frente al serogrupo W. En el Reino Unido donde se aplica desde hace unos años el incremento que había de meningitis por serogrupo W los años 2014-15 era del 85% y los años 2016-17 ha pasado a ser del 7%. Actualmente la aplicación de la vacuna tetravalente no está subvencionada pero se recomienda para adolescentes que tienen que ir a vivir durante un tiempo en países como EE. UU., Canadá, Reino Unido, Austria, Grecia e Italia. Pero su aplicación podría hacerse desde 9 meses o 2 años según las marcas comerciales, como ya están autorizadas en EE.UU.
En relación a la vacuna del meningococo B, existen 2, una biantigénica y otro cuatriantigénica. Hay que decir que, a pesar de que hay países en los que se ha iniciado la vacunación sistemática de la población, el poco número de casos de enfermedad que hay actualmente, hace imposible dar datos sobre efectividad. Hay datos que nos dicen que mantienen la respuesta de anticuerpos inmunes hasta 4 años. Se trata de vacunas que no eliminan el estado de portador sano, por lo cual su administración va dirigida a la protección individual y se cree recomendable a los adolescentes.
La infección por el virus del papiloma humano
¿Qué produce este virus?
Es el virus más común dentro de las infecciones transmitidas sexualmente. Una familia de virus de los que hay más de 100 tipos diferentes con afectación de la piel y las mucosas en especial del área genital. De entre ellos, 15 serotipos llamados de alto riesgo con potencialidad cancerígena. En algún momento afecta al 80% de las personas sexualmente activas.
La mayoría de las veces el virus desaparece, pero en ocasiones no lo hace y produce verrugas o cáncer en el cuello uterino, ano, pene, vagina, vulva o parte posterior faringe, base lengua o amígdalas. Hay situaciones de infección sin que se produzcan manifestaciones clínicas.
¿Cuál es su vía de transmisión?
Las relaciones sexuales vías genital, anal u oral con posibilidad de transmisión vertical de madre a bebé durante el parto.
¿Cuál es su epidemiología?
Fundamentalmente afecta a mujeres jóvenes donde puede llegar al 25%, alrededor de los 25 años. En los chicos se eleva con cifras de 65% estables entre 18 y 70 años. El riesgo se relaciona con el número de parejas sexuales, la no utilización de preservativo, aunque éste no elimina el riesgo de la transmisión. Cuanto más baja es la edad de inicio de relaciones sexuales existe más riesgo.
¿Cuáles son los serotipos con mayor capacidad cancerígena?
El 16,18,45,31,33 y 52 son de forma global los responsables de más del 85% de los casos y concretamente el 16 y el 18 los del 70% de los de cuello de útero.
¿Se puede prevenir la infección?
Se dispone de vacuna frente a algunos serotipos, que es efectiva antes de que se produzca la infección, pero sin actuar una vez está establecida. En el mercado existen las vacunas inactivadas bivalentes frente 16 y 18, tetravalente frente 6,11, 16 y 18 y nonavalente frente 16,18,45,31,33 y 52. Como se puede comprobar incluye los serotipos con capacidad cancerígena.
La respuesta inmunógena de la vacuna bivalente es del 100% con porcentajes superiores al 98% a los 8 años; en el caso de la tetravalente del 90-100% con valores superiores al 98% a los 10 años y con valores elevados en 99-100% casos y persistentes a los 5 años en las nonavalentes. Se ha demostrado también clínicamente una protección cruzada con otros serotipos oncogénicos no incluidos en las vacunas.
¿Quién debe vacunarse?
En este momento solamente la vacunación de las chicas está incluida dentro del listado de vacunas subvencionadas, pero eso no quiere decir que para los chicos no esté indicada la vacunación. Sería ideal la vacunación de todos los adolescentes, tanto chicos como chicas. Estos tres tipos de vacunas se pueden administrar a partir de los 9 años. Actualmente se recomienda vacunar entre los 11 y los 12 años, antes del inicio de la actividad sexual.
¿Qué vacunas se recomiendan en estos momentos?
La nonavalente y la cuatrivalente. Con la bivalente todavía hay poca experiencia entre los chicos.
¿Cuáles son las razones de vacunar a ambos géneros?
Hasta ahora solamente se contempla sistemáticamente vacunar a las chicas con la intención de reducir lesiones precancerosas y cancerosas. Pero el varón es el principal transmisor. Vacunar a todas las chicas haría efectivamente disminuir las infecciones de las mujeres y podría tener un efecto poblacional. Vacunar a todos los chicos tendría efecto indirecto sobre las chicas. Vacunar sólo a las mujeres de forma sistemática puede conducir a disminuir la patología del hombre, siempre y cuando no haya una movilidad y migración de las mujeres, que favorece la llegada importante de mujeres no vacunadas, con lo cual el efecto indirecto hacia los hombres merma, a la vez que los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres no obtienen ningún beneficio. La vacunación disminuye la patología oncológica a los dos géneros. Con la vacunación global mermaría la infección de forma generalizada.
¿Qué intencionalidad tiene vacunar?
La prevención de las lesiones precancerosas y cánceres que afectan cuello de útero, vulva, vagina y ano causados por los tipos del virus incluidos en la vacuna. También de las verrugas genitales causadas por tipos específicos del virus. También la protección en los chicos de los cánceres del área buco-amigdalar y laríngea.
¿Qué pensamos de los posibles efectos adversos?
Se trata de una de las vacunas con más comentarios mediáticos por muchos motivos. Actualmente y tras el seguimiento de años, se puede decir que es una vacuna segura sin relación con enfermedades autoinmunes o neurológicas. Sí se pueden producir efectos locales de dolor o de dolor muscular generalizado, pero bien tolerados.
La tos ferina
¿Quién la produce?
El bacilo Bordetella pertussis, un patógeno exclusivamente humano que puede infectar a personas de todas las edades. La transmisión se produce por el contacto directo con las secreciones respiratorias de las personas enfermas. Los adolescentes y los adultos son un reservorio importante y son a menudo la fuente de infección de los niños.
¿Cuál es la incidencia actual?
Sigue siendo una enfermedad preocupante desde el incremento de casos del 2011, aunque se puede decir que en 2017 se produce un descenso. En Cataluña 2015, 3425 casos (48,99 / 100000h); 2016, 1924 casos (26,2 / 100000h) y año 2017, 1854 casos. Las tasas más elevadas están en el grupo de menores de 12 meses con 348,5 / 100000h, pero hasta los 14 años la incidencia se mantiene alta y también hay casos aunque incidencia más baja entre adultos jóvenes.
¿Qué representa epidemiológicamente?
Los adolescentes y adultos jóvenes son los que favorecen la diseminación del microorganismo hacia los menores de 1 año que aún no están inmunizados o lo están parcialmente. Es una enfermedad que tiene una letalidad elevada en menores de 1 mes y elevada hospitalización en menores de 12 meses. La protección adquirida mediante las vacunas administradas entre el primer y el segundo año con refuerzo en el quinto año disminuye y favorece la presentación de casos entre estas edades si no se hace una revacunación.
¿Es recomendable vacunar al adolescente?
Como se puede intuir podría ser interesante revacunar al adolescente entre 12-18 años. Este hecho no se contempla como vacuna subvencionada en los nuestro calendarios, pero está recomendada por las Sociedades Científicas y en el mercado se dispone de una vacuna de baja carga antigénica que combina difteria, tétanos, tos ferina.
Paperas
¿Quién la produce?
El virus de las paperas de exclusividad humana.
¿Cuál es la incidencia actual?
Cataluña experimentó un aumento de incidencia (tasa de 5,7 casos por 100.000 habitantes en 2015 y de 14,9 en el año 2016). 435 casos en 2015, 1.118 casos en 2016 y 1146 caos en 2017. Este comportamiento también se ha observado en el resto de España. En el contexto de los últimos cinco años la enfermedad presentó un comportamiento de incidencia elevada. Los grupos de edad que presentaron un mayor porcentaje de casos fueron el de 20-29 años (37,5%) seguido del grupo de 15- 19 años (18,8%).
¿Este incremento tiene relación con el estado inmunitario de los niños? Existe una vacuna que se administra conjuntamente con la del sarampión y la rubéola. Actualmente administra la vacuna llamada Jeryl Lynn, pero durante los años 1993 a 1999 se vacunó con la llamada Rubini. Esta última demostró posteriormente que daba poca respuesta inmune. La respuesta inmune con las otras vacunas se ha demostrado llegar al 95%, mientras que en algunos estudios se habla del 62-85% cuando se administra una sola dosis, con pérdida de inmunidad con el tiempo, lo que explicaría la presencia de casos en edades adultas o adolescentes, aunque hubieran sido vacunados en la infancia y especialmente si sólo habían recibido una dosis vacunal.
¿Qué recomendación vacunal actual hay? Dos dosis separadas con un intervalo mínimo de 4 semanas a partir de los 12 meses así como los adolescentes y adultos jóvenes con antecedentes de vacunación incompleta o incluso todo los vacunados entre 1993 y 1999.
Hepatitis A
¿Qué epidemiología hay en nuestro entorno?
En los últimos tres años puede verse cómo ha habido un ligero incremento. En 2015, 98 casos; en 2016, 91 casos y en 2017, 390 casos. Sin embargo, se considera una enfermedad en cifras de baja incidencia. El aumento se puede atribuir probablemente a un brote, que se inició el último trimestre de 2016, en hombres homosexuales. El 50% de los casos se produjeron en el grupo de edad de 20-49 años, y la relación hombre / mujer fue de 2,3.
La vacunación universal favorece la inmunidad de grupo
¿Cómo se transmite?
Es una transmisión fecal-oral, por lo cual resulta de gran importancia el lavado de manos como medida preventiva. Transmisión por jeringas, hemoderivados, transfusiones de sangre o determinadas prácticas sexuales son mucho menos frecuentes.
En nuestro entorno ha habido poca circulación del virus y a pesar de existir un elevado número de personas susceptibles, el riesgo de enfermar ha sido bajo.
En la actualidad debe considerarse una enfermedad de adolescentes y adultos.
¿Qué vacuna hay y qué nivel de protección da?
Es una vacuna de virus vivos atenuados. Con dos dosis se consiguen unos niveles de protección similares a los adquiridos después de la infección. Se puede decir que a pesar de que con el tiempo disminuyen los niveles de anticuerpos, se cree que la persistencia de niveles que dan protección puede durar entre 20-25 años
¿Cuándo y a quién se debe aplicar la vacuna?
La vacunación universal es la mejor garantía de control de la enfermedad en una comunidad. En el año 1988 se inició vacunación a todos los adolescentes entre 11 y 12 años y desde el 2015 en todos los niños a los 15 meses y los 6 años. Hay que recordar que con esta implementación quedan chicos/as que reciben la primera vacuna a los 6 años y por tanto tendrán que revacunarse a los 11-12 años.
Es importante recordar que siempre puede haber chicos/as que se escapan de las recomendaciones habituales y por tanto cuando conozcamos viajes a países con alta endemicidad o inmigrantes que van a hacer vacaciones en países de alta endemicidad de la enfermedad, se debe revisar si están o no vacunados y en caso de no estarlo administrar la vacuna contra la hepatitis A.
Hepatitis B
¿Los adolescentes pueden considerarse vacunados?
En Cataluña desde 1991 se ha administrado la vacuna de la hepatitis B a los adolescentes y desde 2002 se administra en los primeros meses de vida. De esta manera, la población adolescente mayoritariamente está vacunada. Con la administración de la vacuna según las pautas habituales se consigue unos niveles de protección en más del 95% de los vacunados. La inmunidad dura unos 30 años, aunque disminuye con la edad, pero la memoria inmunológica existente hace que en caso de contacto con el virus aumenten rápidamente los niveles de anticuerpos y no se necesiten dosis de refuerzo.
Dados los movimientos migratorios deberíamos tener presente la actualización de los calendarios vacunales de los recién llegados de países donde no se aplica la vacuna de la hepatitis B.
Artículo del Dr. Martínez Roig, consultor sénior. Octubre 2018
